Qu’est-ce qu’une mutuelle ?

Définition : Une mutuelle est un complément de la Sécurité sociale obligatoire. Les mutuelles proposent ainsi des complémentaires santé et des complémentaires retraite.
C’est un organisme à but non lucratif, ses fonds proviennent de la cotisation de ses membres. Elle n’a pas vocation à générer des profits : elle investit ses éventuels excédents au service de ses adhérents.

Rôle : En France, tout le monde doit être affilié à un régime d’assurance maladie. Cela garantit à chacun le remboursement d’une partie de ses frais médicaux. Le taux de remboursement varie de 15 à 100% selon les soins, sur la base d’un tarif déterminé par la Sécurité sociale. Le reste des frais, appelé ticket modérateur, demeure à la charge de l’assuré. La mutuelle a pour rôle de prendre en charge le remboursement de cette somme. Elle peut éventuellement rembourser en partie les dépassements d’honoraires d’un médecin. Certaines mutuelles proposent ce que l’on appelle le tiers payant. Cela permet notamment aux adhérents de ne pas avoir à avancer d’argent chez le pharmacien. Celui-ci peut en effet se faire directement rembourser par la mutuelle s’il a passé un accord avec elle.

Quelle est la différence entre une compagnie d’assurance et une mutuelle ?

Les mutuelles relèvent du Code de la mutualité, les compagnies d’assurances du Code des assurances.
Les compagnies d’assurances sont des sociétés de capitaux. Elles traitent avec des clients qui ne peuvent intervenir dans le mode de gestion de l’entreprise.
Leur finalité est le profit. Elles procèdent, donc, par souci de gestion bénéficiaire, à la sélection des risques.

Les mutuelles sont des sociétés de personnes. Elles regroupent des adhérents qui participent à la gestion de la mutuelle en élisant des représentants.
Leur finalité est l’entraide. Elles prônent l’égalité devant les risques et la solidarité entre les adhérents.

Qu’est-ce que la carte mutualiste ?

Vous devez présenter votre carte mutualiste dans deux types de situation :
• chez les professionnels de santé;
• aux éventuels partenaires de votre mutuelle.

Votre numéro d’adhérent permet votre identification : mentionnez-le dans toute correspondance et lors de vos appels téléphoniques.
Le code garantie permet de connaître l’option de couverture dont vous bénéficiez.
Votre carte indique les risques et les pourcentages du tarif Sécurité sociale pouvant donner lieu au tiers payant. Il ne s’agit donc pas forcément des plafonds de garantie et des risques couverts.
Exemple : 100 % en optique signifie que votre opticien pourra pratiquer le tiers payant à concurrence de 100 % des tarifs Sécurité sociale, mais, si votre garantie le prévoit, votre mutuelle vous couvrira au-delà.
Autre exemple : le risque frais d’obsèques ne figure pas sur la carte, même si vous en bénéficiez, puisqu’il ne donne pas lieu au tiers payant.

Qu’est-ce que le tiers payant ?

Le tiers payant est un mécanisme de prise en charge directe par votre mutuelle de tout ou partie des dépenses de santé. Cette prise en charge s’applique notamment aux achats de médicaments prescrits par le médecin. Ainsi, la présentation au pharmacien de la carte Vitale et de la carte d’adhérent mutualiste permet de ne rien payer : le pharmacien se fait directement rembourser par la Sécurité Sociale et votre mutuelle.
Le tiers payant peut concerner d’autres prestations, en particulier les frais d’hospitalisation après accord de prise en charge délivré par votre mutuelle.