Comment sont calculés les remboursements de la Sécu et de la mutuelle ?

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Les remboursements sont parfois écrits en pourcentage, parfois en plafond ou en montant forfaitaire ou parfois encore en frais réels.

  • Pour les remboursements en pourcentage :

Avec un remboursement à 100% vous obtiendrez un remboursement total du tarif de convention (moins l’euro de la participation forfaitaire).

Par exemple dans le cadre d’une consultation chez votre médecin traitant : la Sécurité sociale prend en charge 70% de l’honoraire. Les 30% restant seront eux pris en charge par la mutuelle.

Dans le cas d’un dépassement d’honoraires, le tarif de convention sera intégralement remboursé mais le reste à charge (la différence entre le remboursement du tarif de convention et le tarif pratiqué) vous sera imputé.

  • Pour les remboursements en montant ou forfait :

Ces forfaits permettent de rembourser des actes peu ou pas pris en charge par la Sécurité sociale, principalement pour les frais d’optique ou les actes de médecine douce non pris en charge sauf le pédicure pour les patients ayant une ALD pour le diabète.

Cela évite ainsi de mettre des pourcentages démesurés. En effet, indiquer 10 000% paraitrait improbable. Mieux vaut dans ce cas indiquer un montant limite de 200€, par exemple.

  • Pour les remboursements en frais réels :

Plus faciles à comprendre, les remboursements en frais réels prennent en charge la totalité des dépenses engagées. Et ce, quel que soit le montant.

Ce remboursement est principalement utilisé pour le forfait journalier dans le cadre d’une hospitalisation.

Et si vous changiez de mutuelle santé ?

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