Le contrat dit « responsable » a pour objectif de « responsabiliser » les patients et les organismes complémentaires au respect du parcours de soins.
Pour être responsable, le contrat se doit de respecter des règles bien précises, telles que :
– avoir un niveau de prestations prédéfini,
– prendre en charge des actions de prévention,
– ne pas rembourser les pénalités appliquées en dehors du parcours de soins.
Ainsi certains remboursements sont obligatoires, d’autres interdits ou plafonnés.
Ce dispositif est entré en vigueur en 2005.
Si les complémentaires santé adhèrent au contrat responsable, celle-ci reçoivent en échange un avantage fiscal sur ces contrats avec une contribution de 7% sur le montant des cotisations au lieu de 14% pour les contrats non responsables.
En échange de quoi elles s’engagent à :
- Rembourser intégralement le ticket modérateur sur chaque acte pris en charge par la Sécurité sociale, sauf pour les frais de cure thermale et certains médicaments.
- Prendre en charge intégralement le forfait journalier hospitalier pendant toute la période d’hospitalisation.
- Mieux prendre en charge les frais sur les produits d’optique, avec des montants minima et des plafonds sur les corrections et les montures.
- Rembourser les honoraires des praticiens OPTAM et OPTAM-CO, et limiter le remboursement à 200% des honoraires des praticiens hors OPTAM.
